第一部分 大学生基本医疗保险武汉市政府相关政策

根据武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则（武政规［2009］10号），以问答形式进行解读。

1、哪些大学生可以参保？

在校全日制普通本（专）科学生及研究生。

成人高校、电视大学等不属于全日制普通高等学校类别，其在校学生不参加本次大学生医保；自学助考的学生接受的不是普通高等学历教育，因此也不属本次纳入的范围，但可随普通市民和中小学生参加居民医保。另外，鉴于部队的特殊性质，国家和省政府要求对部队院校学生暂不纳入范围；外国留学生有专门的医疗保障渠道，本次也不参加大学生居民医保（以下简称大学生医保）。

注意：正在参加职工医保的大学生，不能办理大学生缴费登记业务；正在参加居保的大学生，参保后原居民医保自动停缴。

2、大学生医疗保险期是怎么规定的？

大学生医疗保险待遇期按保险年度计算，时间为每年的9月1日起至次年8月31日止。

3、大学生医保包括哪些方面？

大学生医保包括三个方面：普通门诊医疗、门诊部分重症（慢性）疾病（以下简称门诊重症）医疗和住院医疗。

4、在一个保险期内，医保基金可支付医疗费用的最高限额是多少？

在一个保险期内，医保基金累计支付符合规定的医疗费用最高限额为10万元（含大学生在市外或市内定点转诊医疗机构、定点医疗机构住院和在门诊治疗部分重症疾病等由医保基金累计支付的费用）。

5、大学生医保的用药、诊疗项目和服务设施的支付范围和标准如何规定？

大学生医保的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录的支付范围和标准参照武汉市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

超出目录范围的医疗费用,医保基金不予支付。

6、大学生怎样就医?

大学生普通门诊，根据各高校大学生医疗管理规定执行，到高校医务部门就诊。

住院治疗，应持本人身份证，到定点医疗机构就诊。（如果享受学校补充报销须经学校医院转诊）

门诊重症应持本人身份证和门诊重症专用病历到指定的定点医疗机构就诊。

7、大学生普通门诊医疗如何管理？

大学生的普通门诊由各高校负责管理。大学生门诊须在高校指定的医疗机构或高校医务部门就医，报销比例不得低于70%。医保基金按各高校缴费人数每人每年20元的标准将大学生普通门诊资金拨付给高校，由高校统筹包干使用。

8、什么是住院起付标准？

住院起付标准是指大学生医保基金支付之前，按规定应由个人先负担一定数额的医疗费用。超过起付标准以上的医疗费用，由医保基金和个人按规定比例支付。低于住院起付标准的费用由个人自付。

9、住院起付标准是如何规定的？医保基金的结算比例有何规定？

10、大学生使用乙类药品和医保基金部分支付的诊疗项目，个人支付的比例是多少？

大学生门诊重症和住院治疗使用属于医保基金支付部分费用的诊疗项目和药品目录内乙类药品的，先由个人自付10%，余额再按相关规定执行。

11、大学生体内置放材料，置换人工器官和使用血液制品，医保基金支付的比例是多少？

大学生按规定使用的体内置放材料、置换人工器官和使用血液制品的医疗费用，属国产的，医保基金支付65%；属进口的，医保基金支付50%。

12、大学生突发急病在非定点医院和定点转诊医院发生了门诊紧急抢救如何申报？

大学生因紧急抢救在本市非定点医疗机构住院和在定点转诊医疗机构住院的，高校须在大学生入院的7日内，到所属社保处登记备案。未按规定登记备案的，有关医疗费用医保基金不予支付。

13、门诊紧急抢救转住院的费用如何结算？

大学生因危、急等情况在定点医疗机构门诊实施紧急抢救后转住院治疗的，紧急抢救费用并入住院医疗费用结算。

大学生在非定点医疗机构和转诊定点医疗机构紧急抢救所发生的费用，先由个人用现金垫付。紧急抢救未办理住院手续的，由各高校按普通门诊费用报销。

14、跨保险年度住院的费用如何结算?

大学生跨保险年度住院的，应在每年的8月31日结清本保险年度住院医疗费用，个人不再支付医保基金起付标准费用，医保基金最高支付限额按其住院所在年度分别计算。

15、大学生如何申请办理门诊重症手续?

拟办理门诊重症手续的大学生，需将近一年在医疗机构就医的相关诊断证明、病历等资料送到高校医院，由高校医院到所属社保处办理门诊重症申报手续。社保处指定定点医疗机构进行病情鉴定。对符合办理条件的，社保处可依据本人意愿，就近为其指定一所定点医疗机构进行治疗，同时发放《武汉地区高校大学生参加城镇居民基本医疗保险门诊重症专用病历》。

16、医保基金支付门诊重症费用的比例和最高支付限额是多少？

大学生在门诊治疗重症的，其符合规定的医疗费用由医保基金支付70%。在一个保险年度内，医保基金最高支付限额如下：

17、如何办理转诊转院手续？

大学生在定点医疗机构住院，因定点医疗机构技术和设备所限不能诊治的，可申请办理转诊转院手续。

（1）在定点医疗机构之间转院治疗的，由转出医疗机构办理转院手续，大学生可直接到转入医疗机构办理住院手续。

（2）转到本市非定点医疗机构或定点转诊医疗机构住院的，须经三级综合定点医疗机构或专科定点医疗机构提出转院意见，由高校报社保处核准，医疗费用先由个人垫付。

（3）转到市外医疗机构住院的，须经三级综合定点医疗机构或专科定点医疗机构提出转院意见，由高校报市医疗保险中心核准，医疗费用先由个人垫付。

18、个人用现金垫付的医疗费用如何申报？

经批准转诊、异地就医等发生个人垫付医疗费用的，在治疗结束的60日内，由个人将出院小结、医疗费用汇总清单、身份证（复印件）、长期和临时医嘱、使用体内置换材料或置换人工器官的需提交条形码、手术记录、住院费用收据（收据原件）以及相关证明等资料送到高校医院，由高校医院在每月1日至10日到社保处办理报销手续。

19、参保大学生在寒暑假、休学、实习期间，异地发生的住院医疗费用如何申报？

寒暑假、休学、实习期间在异地发生的住院医疗费用，由高校开具相关情况的证明，携该学生的医疗相关资料，到社保处办理报销手续（申报时间同上）。

20、哪些医疗费用医保基金不予支付？

（1）在国外、境外治疗的;

（2）酗酒、自杀、自残的(精神病除外);

（3）因违法犯罪行为所致伤病的;

（4）交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任的;

（5）国家、省、市有关规定不予支付的其他费用。

21、原办理了职工医保或居民医保门诊重症的大学生，参加大学生医保后是否需要重新申报？

大学生参保前已办理了职工医保或居民医保门诊重症的，只需由高校到社保处办理申报变更手续，并换发大学生门诊重症病历。

22、定点医疗机构在使用乙类药物和医保基金部分支付的诊疗项目时有何规定？

医院使用乙类药品和医保基金部分支付的诊疗项目以及自费项目，需经大学生本人同意。

定点医疗机构原则上使用城镇职工基本医疗保险药品目录的甲类药品；诊疗必需的，可以按国家和省、市规定使用部分乙类药品。

第二部分 大学生医疗保险学校相关政策

根据《华中师范大学学生基本医疗保险实施办法》华师行字〔2010〕105号文件和《华中师范大学学生医疗保险补充办法》华师行字〔2010〕263号文件精神，以问答形式进行解读。

1、我校大学生医疗保险如何实施？

2010年1月经校长办公会议讨论，学校下发《华中师范大学学生医疗保险实施办法》（华师行字〔2010〕105号文件）和《华中师范大学学生基本医疗保险补充办法》（华师行字〔2010〕263号文件）的精神，我校在校大学生医疗保障参照此标准执行。

2、我校哪些学生可以参加医保？

在校全日制普通本（专）科学生及研究生。外国留学生仍执行原医疗保障制度。

3、我校大学生如何申请办理大学生医保?

学校每年在9月30日之前代表武汉市医保局向参保学生收取个人参保费，每人每年20元。为了便于管理，经武汉市物价、地税部门认可，自2011年起，学校将于每年9月开学时一次性收取学生在校期间的参保费（专科三年、本科四年、研究生三年及博士两年）。

4、我校原公费医疗管理制度是否仍执行？

自我校医保制度开始实施后，原公费医疗管理制度即行废止。

5、我校大学生参加医保后看病就医应注意什么？

（1）住院一定要选择医保首选定点医院（详见第四部分，学生也可用个人门户在网上查询）；在不同等级医院住院，个人支付的比例不一样，三级最高，一级最低；经校医院转诊的可享受学校的补充报销。

（2）门诊重症（文件中提示的几种慢性大病），一定要向医保部门申请；

以上两种看病所发生的费用均用个人身份证刷卡；

（3）普通门诊看病由学校管理，如病情需要转校外门诊治疗或确诊，需经校医院转诊，否则相关医疗费用无法报销；

（4）寒暑假期间在异地发生住院治疗，除按医保文件要求准备各种资料外，还应注意向医院索取医院的“等级证明”的复印件（如：三级甲等或二级甲等或一级甲等的证明）。

6、公费医疗废止后，学校对参加医保的学生在医疗费方面有何补充政策？

学校根据国家近几年原医疗费每年的拨款情况，制订了补充规定，华师行字〔2010〕263号文件指出：（1）对经学校医院转诊、发生大额医疗费的学生给予相应的补充报销；（2）对贫困生住院给予相应的经费垫支。

7、大学生病历有何用处？

大学生入校后所发的医疗病历将作为学生普通门诊医疗费的管理凭证，同时，也是学校相关补充报销的有效凭证，请同学们妥善保管好自已的学校病历。

8、在校医院看病的费用个人支付比例多少？

除医保文件规定的自费项目外，学生凭学校病历看病，普通门诊免费（不包括挂号费、一次性材料费等），住院治疗个人支付10%（校医院是一级甲等医院，为武汉市医保首选定点医疗机构）。

9、学生发生的各类医疗费何时报销？

（1）住院和门诊重症的费用于当月到校医院医保办提交各种资料，由具体负责人到地方医保处进行报销；（2）经校医院同意的校外普通门诊费用按学校规定的时间集中报销，即：每年的12月份为在校生报销，6月份为毕业生报销。

10、普通门诊医疗费用学校报销比例是多少？

11、参保学生住院经医保基金报销后，学校补充报销比例是多少？

经学校医院转诊的学生，凭医保基金报销发票，比例自付部分学校可按80%补充报销；未经转诊者，不享受此政策。

第三部分 住院医疗费用计算案例

大学生张某，在某三级医院首次住院治疗，共发生医疗费用98500元，其中：甲类费用24900元 乙类费用58240元 国产体内置放材料或输血费用8460元 自费费用6900元。

一、总费用： 98500

二、自费费用： 6900

三、范围内费用： 91600

四、个人自付费用：

1、起付标准：800元（三级医院）

2、乙类药品先自付10%：58240×10%=5824元

3、甲类药品基金支付60%，个人承担40%，自付金额：24900×40%=9960元

4、乙类药品为自付10%后余额，基金支付60%，个人承担40%，自付金额：52416×40%= 20966.4元

5、国产体内置放材料和输血费用基金支付65%，个人支付比例35%，自付金额：8460×35%=2961元，自付金额共计：800+5824+9960+20966.4+2961＝40511.4元

五、统筹支付总额: 91600－40511.4＝51088.6元

大学生医保基金支付费用占本次医疗总费用的比列为：51.87％。

大学生医保基金支付费用占本次符合政策范围内医疗总费用的比列为：55.77％

第四部分 武汉市部分医保定点医院推荐名单